2015年广东全省将实现大病医保全覆盖

本文摘要：随着日前中国人寿顺利中标广州市城乡居民大病医疗保险订购项目，广东全省构建城乡居民大病医保覆盖面积已走完了最后一步。据报，按政府对大病医保的前进计划，覆盖面积广州的大病医保将于明年1月1日实施，将统一城乡居民医保，预计城镇居民医疗保险、新农合将拆分为城乡居民医保，有470万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇保险费经办统合工作。不过，参与了职工医保和享用公费医疗的市民将无法再度参与居民大病医保，此外，有条件的市民可在大病医保的基础上，额外减少商业重疾险的配备展开补足。

随着日前中国人寿顺利中标广州市城乡居民大病医疗保险订购项目，广东全省构建城乡居民大病医保覆盖面积已走完了最后一步。据报，按政府对大病医保的前进计划，覆盖面积广州的大病医保将于明年1月1日实施，将统一城乡居民医保，预计城镇居民医疗保险、新农合将拆分为城乡居民医保，有470万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇保险费经办统合工作。不过，参与了职工医保和享用公费医疗的市民将无法再度参与居民大病医保，此外，有条件的市民可在大病医保的基础上，额外减少商业重疾险的配备展开补足。最低缺席18万元根据广州市政府网站公告表明，广州市城乡居民大病医疗保险订购项目已由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司中标，目前正处于审批阶段。

根据公告内容，待审批完结之后，这笔支出3.84亿元、为期三年的城乡居民大病医疗保险项目，由中国人寿主办，保险费标准28.6元/人每年，盈利率4%、亏损率4%。按政府对大病医保的前进计划，上述覆盖面积仅有广州的大病医保将在明年1月1日实施，将统一城乡居民医保，预计城镇居民医疗保险、新农合将拆分为城乡居民医保，有470万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇保险费经办统合工作。所谓的城乡居民大病保险，就就是指医保基金拨给资金向商业保险机构出售大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险缺席后须要个人开销的合规医疗费用给与“二次缺席”。值得注意的是，此次广州城乡居民医保办法限于对象为大中专院校、中小学校的全日制在校学生；以及具备本市户籍且并未参与职工社会医疗保险的城乡居民，还包括未成年人（年满18周岁的非在校学生）、灵活性低收入人员、非从业人员以及老年居民。

这也意味著，尽管大病医保涵括了城镇居民260万人，农村居民210万人，但是参与了职工医保体系或者拥有公费医疗的群体则无法再度参与大病医保项目。此外，据理解，在一个城乡居民医保年度内，大病医保年度总计缴纳最低限额为12万元。

同时，大病医保还创建了激励机制，如参保人倒数参保2年以上、反感5年的，最低缴纳限额自行减少3万元，即15万元；倒数参保剩5年的，最低缴纳限额自行减少6万元。即如果参保人倒数参保剩5年，则参保人在享用城乡居民医保待遇的基础上，最低能享用大病保险待遇约18万元。

目前大病医保可确保的22类大病，还包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性病毒感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。大病医保实行方式多样近年来，我国几大保险公司在参予社会医疗保障体系方面，不作了大量的探寻和创意，其中有两种更为顺利的模式：保险合同模式和委托管理模式。其中，“湛江模式”、“太仓模式”是保险合同模式，即利用社保基金向商业保险机构出售大病保险，各方权利义务由保险合同来誓约。而“江阴模式”和“洛阳模式”是第三方委托管理模式，政府委托商业保险机构对医疗保险基金展开管理和运作，商业保险机构缴纳管理费用，但不承担风险。

据卫计委统计资料，截至2014年5月底，农村居民大病保险试点工作已覆盖全国50%以上的县（市、区），其中，山东、天津、吉林、甘肃、青海等省市已在全省范围内冲出大病保险工作并实施省级专责。从这些地区来看，大病保险试点主要采行委托商业保险公司主办的工作机制，部分主办大病保险工作的商业保险公司，同时分担了新农合基本业务的经办服务工作，从而构建了新农合经办和大病保险主办的全流程服务。就广东而言，各地积极开展大病医保的模式多为保险合同模式，不过主办方式更为灵活性，有保险公司分开保险公司、同一集团各自保险公司和有所不同公司以联合体形式保险公司等多种方式。如中国人寿保险公司汕头、江门、河源等3个地市，韶关、阳江则是由中国人寿和五谷丰登养老联合保险公司。

2013年，广宁县五和镇横岗村村民冯水先，被检测患上了“马凡氏综合征”，并展开了“换心瓣”手术，全家因此背上了39万多的债务，其中合乎基本医疗规定的医疗费用35万元。医治完结后，冯水先在当地社保局缺席了基本医疗7万元，个人自付28万元，然后保险公司当地大病医保的中华牵头保险为其缺席了18万元，支付比例超过64%，大大地减低了冯水先的家庭开销。

“肇庆市实行大病保险以前，城乡居民每人每年缴纳50元，但住院最低缺席限额只有11万元，全部由社保局来缴纳。”广东省保监局涉及负责人拒绝接受记者专访时回应，但在2013年实行大病保险之后，虽然每人每年仍然交纳医保费50元，但每年最低可缺席住院医疗费用就可升到25万元；除了住院的医疗费用，还有16个病种的门诊费用也可按规定限额缺席。

专家回应，尽早构建大病医保的“全民”覆盖面积并逐步提高缺席比例，将不会明显改善群众“看病难、看病贵”以及“因病致贫”等现象。截至2014年上半年，广东有数湛江、江门、惠州、汕头、云浮、肇庆等17个地市积极开展了大病保险或已完成招投标工作，保险公司人数5708万人，构建保险费4.7亿元。对商业保险机构盈收贡献并不大8月13日，国务院公布关于减缓发展现代保险服务业的若干意见，明确提出要充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补足起到，按照全面积极开展城乡居民大病保险的拒绝，作好代为主办工作，不断完善运作机制，提升确保水平。

毫无疑问，商业保险的补足和市场化运营，将提升现行医保基金运营效率，从而提升患者医疗缴纳能力。而在这方面，目前尤为具体且正在前进的就是商业保险参予大病医保。业内人士认为，2014年我国医改的目标是城镇居民和新农合住院费用缺席比例分别超过70%以上和75%左右，目前新农合缺席比例严重不足60%，城镇居民严重不足70%，而大病医保沦为提升缺席比例的最重要手段。

从历史数据来看，大病医保在大病领域，通过近20元筹资，能撬动10%左右的缺席比例提高，未来在缺席比例提高的目标压力下，大病医保制度决定还将不会逐步从大病向普通病种过渡性。“虽然目前我国城乡居民参与三项基本医保人数已多达13亿人，覆盖率也超过了95%以上，但由于基本医疗保险的确保水平较低，民众患大病再次发生高额医疗费用后（尤其是大病化疗往往多达基本医疗保障的最低限额）个人开销仍较为轻，‘因病返贫现象’依然比较突出。

”一位保险业内人士告诉他记者，因此减缓积极开展和推展城乡居民大病保险意义根本性、影响深远影响，不利于完善多层次医疗保障体系，前进全民医保制度建设。目前，大病医保在产品类别上归属于医疗费用型保险，保险期限为1年，盈利模式类似于财产保险，盈利的主要影响因素还包括综合成本亲率和投资收益率。根据机构测算，基于大病医保保险费收益136亿元，综合成本亲率98%，投资收益率3.0%，偿付能力150%的假设下，2015年大病医保可贡献净利润大约4.1亿元，利润率大约为3%。

有保险人士认为，虽然短期内大病医保对于商业保险机构的盈收贡献并不大，但商业保险机构主要看上的是大病医保的协同效应：扩展客户资源、搜集医疗赔偿信息、与当地政府和医疗机构创建较好合作关系、增进商业保险销售等。大病医保将是撬动商业医疗健康险市场的最重要工具。而且，随着一系列有关医疗卫生体制改革文件的施行，为商业保险参予社会医疗保障体系建设获取了辽阔发展机遇，受到影响中国保险行业的长年发展。保险机构、医疗机构和社保机构之间创建有效地的数据共享机制，医院创建更为半透明合理的医疗服务价格包含机制，解决问题商业身体健康保险的定价难题和医疗风险管控难题，是商业身体健康保险需要大规模发展的基石。

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